Influenza

(Google Imagens)

Descrição

• Também conhecida como Gripe e Influenza Humana.

• É uma Infecção viral aguda do sistema respiratório, de elevada transmissibilidade e distribuição global. Um indivíduo pode contraí-la várias vezes ao longo da vida. Em geral, tem evolução autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave. 

Epidemiologia

• A influenza é uma das grandes preocupações das autoridades sanitárias, devido ao seu impacto na mortalidade, que aumenta substancialmente durante as epidemias sazonais e pelo risco de pandemias.
• A doença é causada por vírus que têm distribuição global.
• De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que 5 a 15% da população sejam acometidos e que, globalmente, a influenza cause 3 a 5 milhões de casos graves e 250.000 a 500.000 mortes todos os anos.
• Somado ao aumento da mortalidade, as epidemias anuais de influenza geram enorme demanda aos serviços de saúde, grande número de hospitalizações e altos gastos, existindo ainda o risco da emergência de novas cepas capazes de causar pandemias.
• A OMS, por meio do Programa Global de Influenza, monitora a atividade global da doença desde 1952, contando atualmente com 141 centros de referência em 111 países. Os dados epidemiológicos e laboratoriais disponíveis sobre a circulação dos vírus podem ser encontrados no site da OMS (http://www.who.int/influenza/gisrs) e em informes técnicos periódicos publicados pelas autoridades de saúde.

Campanha de vacinação contra influenza

 Desempenho das campanhas de vacinação contra influenza no período de 1999 a 2013 

Entre os anos de 1999 e 2010, a vacinação com a influenza sazonal estava disponível apenas para idosos e alguns grupos de risco, entretanto a avaliação de coberturas foi disponibilizada apenas para o grupo idosos, destacando-se que em 1999 a vacinação contemplou apenas a população a partir de 65 anos de idade. Neste grupo (idosos) considerando todo o período, 1999 a 2013, as coberturas vacinais se mostraram elevadas, com oscilações de valores entre 64,78% (2000) a 87,93% (2013), com registro crescente do número de doses aplicadas, elevando-se de 7,5 (1999) milhões para 18,5 milhões de doses (2013) justificando-se em função da adesão da população à vacinação e do crescimento populacional deste grupo etário. A partir de 2011 com a introdução de novos grupos elegíveis para a vacinação foram administradas em cada ano mais de 25 milhões de doses de influenza sazonal. Conforme ocorreu com a vacinação dos idosos, as coberturas vacinais nesses grupos elegíveis se mantiveram acima da meta estabelecida de 80%, exceto para o grupo de gestantes e indígenas no ano de 2011.

Destaca-se que em relação ao grupo prioritário “comorbidades” estimou-se uma população aproximada de 6,8 milhões de pessoas na faixa etária de 2 a 59 anos de idade. Foram administradas em torno de 7,3 milhões de doses, correspondendo a 107,3%, ultrapassando a meta estimada. Quanto às categorias de risco elegíveis para a vacinação destacou-se “Doença Respiratória Crônica” com 3,7 milhões do total de doses aplicadas dentre todas as comorbidades. Em relação ás Unidades Federadas (UF), a proporção de vacinados em 22 destas, foi superior a 80% do estimado e em sete UF foi superior a 100% destacando-se São Paulo (146,2%) e Rio Grande do Norte (137,8%). Por outro lado, a menor proporção de vacinados foi no Mato Grosso (65,5%), seguido por Alagoas e Amazonas com coberturas vacinais em torno de 72%. No que tange ao grupo privado de liberdade, a cobertura estimada ficou em 84,4%, sendo maior que 80% em 16 UF e destas em oito UF, as coberturas forma superiores a 100%. O menor desempenho foi verificado no Mato Grosso com cobertura de 29,6%. 

Agente etiológico

• Pertencente à família Ortomixiviridae, possui RNA de hélice única e se subdivide em três tipos antigenicamente distintos: A, B e C.
• O vírus tipo A é mais suscetível às variações antigênicas, e periodicamente sofre alterações em sua estrutura genômica, o que contribui para a existência de diversos subtipos. São responsáveis pela ocorrência da maioria das epidemias de influenza e classificados de acordo com os tipos de proteínas que se localizam em sua superfície, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A proteína H está associada à infecção das células do trato respiratório superior, onde o vírus se multiplica, enquanto a proteína N facilita a saída das partículas virais do interior das células infectadas. O vírus influenza tipo A infecta o homem, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente humanos; e o tipo C, humanos e suínos.
• O vírus tipo B sofre menos variações antigênicas e, por isso, está associado com epidemias mais localizadas.
• O vírus tipo C é antigenicamente estável, provoca doença subclínica e não ocasiona epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em saúde pública.

Reservatório

O homem, suínos, equinos, focas e aves são os principais reservatórios. As aves migratórias, principalmente as aquáticas e as silvestres, desempenham importante papel na disseminação natural da doença entre distintos pontos do globo terrestre.

Modo de transmissão

• Em geral, a transmissão ocorre dentro da mesma espécie, exceto entre os suínos, cujas células possuem receptores para os vírus humanos e aviários. 
• A transmissão direta (pessoa a pessoa) é mais comum e ocorre por meio de gotículas, expelidas pelo indivíduo infectado com o vírus influenza, ao falar, espirrar e tossir. Eventualmente, pode ocorrer transmissão pelo ar, pela inalação de partículas residuais, que podem ser levadas a distâncias maiores que 1 metro.
• Também há evidências de transmissão pelo modo indireto, por meio do contato com as secreções de outros doentes. Nesse caso, as mãos são o principal veículo, ao propiciarem a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficiência da transmissão por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais, como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminação e o contato com a superfície contaminada. A infecciosidade está relacionada com a excreção viral pelo trato respiratório superior, porém a correlação entre a excreção viral nasofaríngea e a transmissão é incerta e pode variar, particularmente em função do nível de imunidade preexistente.

Período de incubação

Em geral, de 1 a 4 dias.

Período de transmissibilidade

• Indivíduos adultos saudáveis infectados transmitem o vírus entre 24 e 48 horas antes do início de sintomas, porém em quantidades mais baixas do que durante o período sintomático. Nesse período, o pico da excreção viral ocorre principalmente entre as primeiras 24 até 72 horas do início da doença, e declina até níveis não detectáveis por volta do 5º dia, após o início dos sintomas.
• Pessoas com alto grau de imunodepressão podem excretar vírus por semanas ou meses.
• As crianças, comparadas aos adultos, também excretam vírus mais precocemente, com maior carga viral e por longos períodos.

Suscetibilidade e imunidade

• A suscetibilidade é geral.
• A imunidade aos vírus influenza é adquirida a partir da infecção natural ou por meio de vacinação, sendo que esta garante imunidade apenas em relação aos vírus homólogos da sua composição. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infecção com determinada cepa terá pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infecção por uma cepa variante do mesmo vírus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vírus em causar frequentes epidemias e a necessidade de atualização constante da composição da vacina com as cepas circulantes.

Manifestações clínicas (Sinais e Sintomas)

• Início abrupto, com sintomas de síndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e prostração. Geralmente, tem resolução espontânea em aproximadamente 7 dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos, principalmente em indivíduos com fatores e/ou condições de risco, pode evoluir para síndome respiratória aguda grave (SRAG). 
• Em crianças com menos de 2 anos de idade, considera- se também como caso de SG: febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.

Complicações

Alguns casos podem evoluir com complicações, especialmente em indivíduos com doença crônica, idosos e crianças menores de 2 anos, o que acarreta elevados níveis de morbimortalidade.

As mais comuns são:

• pneumonia bacteriana e por outros vírus;

• sinusite;

• otite;

• desidratação;

• piora das doenças crônicas;

• pneumonia primária por influenza, que ocorre predominantemente em pessoas

com doenças cardiovasculares (especialmente doença reumática com estenose mitral) ou em mulheres grávidas.

A principal complicação são as pneumonias, responsáveis por um grande número de internações hospitalares no país.

Fisiopatologia

• A gripe é uma infecção aguda das vias aéreas que afeta a cavidade nasal, faringe e, ocasionalmente, os pulmões. Após a transmissão através do tracto respiratório, o vírus ataca as células epiteliais respiratórias da traquéia e dos brônquios. 

(FONTE: http://www.smmfc.org.br/gesf2009/gesfh1n1alexandre.pdf)

• A replicação ocorre, resultando na destruição de células hospedeiro. 

(FONTE: http://www.smmfc.org.br/gesf2009/gesfh1n1alexandre.pdf)

DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico clínico

• O quadro clínico inicial da doença é caracterizado como SG. O diagnóstico depende da investigação clínico-epidemiológica e do exame físico.

Diagnóstico laboratorial

• A amostra clínica preferencial é a secreção da nasofaringe (SNF). Considerando a influenza sazonal, o período para coleta é preferencialmente até o 7º dia de início dos sintomas.
• O diagnóstico laboratorial pela pesquisa de vírus da influenza é um dos componentes da vigilância de influenza, a qual se baseia nas estratégias de vigilância sentinela de SG, SRAG em unidade de terapia intensiva (UTI) e vigilância universal da SRAG.
• Nas unidades de saúde sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de SNF e/ou orofaringe, conforme a técnica de coleta, por semana epidemiológica (SE).
• Para as unidades de saúde sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilância universal de SRAG, a coleta de amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.

1. As amostras são processadas por biologia molecular, pela técnica de reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR em tempo real). Nos laboratórios que ainda não realizam as técnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo método da imunofluorescência indireta (IFI). Na técnica de IFI, utiliza-se um painel de soros que detecta, além das influenzas A e B, outros vírus respiratórios de interesse (vírus sincicial respiratório, parainfluenza 1, 2 e 3 e adenovírus). De forma complementar e para controle de qualidade, são utilizadas as técnicas de biologia molecular e isolamento viral.

• Os exames iniciais são realizados nos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacen) e os complementares, como a caracterização antigênica e genética dos vírus isolados, além da análise de resistências aos antivirais, nos laboratórios de referência qualificados pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A caracterização complementar para influenza, das amostras enviadas pelos laboratórios de referência, é realizada no Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o qual é a referência para as Américas como centro colaborador da OMS.

Conservação e transporte do Material para Análise

Orientação para a coleta de amostras 

a) Para a vigilância de influenza existem várias unidades sentinelas localizadas em todo território nacional. 

b) Cada unidade sentinela tem como responsabilidade a coleta e o envio de amostras por semana de pacientes com sintomas de síndrome gripal. 

c) As amostras clínicas requeridas para o diagnóstico de infecções virais no trato respiratório superior são em ordem de preferência: Aspirado de Nasofaringe (ANF) ou Swabs Combinado – Nasal / Oral obtido até (05) cinco dias do início do aparecimento dos sintomas (fase aguda da doença). 

d) A coleta de ANF (aspiração de nasofaringe) é um processo indolor podendo apenas provocar lacrimejamento reflexo. Coletores de muco plástico descartáveis ou equipo de soro acoplado a uma sonda são preferencialmente, recomendados para obtenção de espécime. A sonda preconizada é a uretral nº 6 com apenas um orifício na ponta. O calibre da sonda é variável segundo o fabricante, devendo ser dada à preferência a de maior flexibilidade. A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil, ou vácuo de parede do hospital, não deve se utilizar uma pressão de vácuo muito forte. 

e) Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando à secreção para o interior do coletor ou equipo. O vácuo deve ser coletado após a sonda se localizar na nasofaringe, uma vez que, se no momento da introdução da sonda houver vácuo, poderá ocorrer lesão da mucosa. Este procedimento deve ser realizado em ambas as narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa provocando sangramento. Alternar a coleta nas duas fossas nasais até obter um volume suficiente, de aproximadamente 1ml. OBS: Pacientes febris apresentam secreção espessa. Após nebulização com soro fisiológico a secreção é mais fluida e abundante, conseqüentemente mais fácil de ser obtida. Não insistir se a coleta não alcançar o volume desejado (aproximadamente 1ml), pois poderá ocasionar lesão da mucosa. 

f) Coleta de Swab Nasal / Oral combinado (SC) deverão ser coletados três Swabs de nasofaringe, sendo um de cada narina. Swab de Nasofaringe, a coleta deve ser realizada com a fricção swab na região posterior do meato nasal tentando obter um pouco das células da mucosa. Colher swab nas duas narinas – um swab para cada narina. Swab de Orofaringe, colher swab na área posterior da faringe e tonsilas, evitando tocar na língua. 

Conservação e Transporte 

Após a coleta, inserir os três swabs em um mesmo tubo de propileno – dar preferência para utilização de frasco plástico tentando evitar a ação da RNAse, contendo 3 mL de meio transporte viral.

Lacrar e identificar adequadamente o frasco. 

Manter refrigerado a 4°C. Excepcionalmente, estes poderão ser estocados e preservados a 4°C, por período não superior a 24h. Os swabs a serem usados devem ser estéreis e possuir haste de plástico. Atenção: Não deverão ser usados swabs com haste de madeira e/ ou com Iginato de cálcio. 

a) Uma vez coletada a amostra, ela deverá ser encaminhada ao laboratório, individualizadas em saco plástico, lacrado e identificado adequadamente, contendo o nome do paciente, a natureza do espécime, a data de coleta e o formulário clinico laboratorial do paciente. 

b) O transporte do espécime ao Laboratório deverá ser realizado no mesmo dia da coleta em caixa térmica com gelo reciclável. Excepcionalmente o aspirado quando coletado no coletor próprio e acondicionado em meio de transporte, poderá ser estocado e preservado a 4ºC, por período não superior a 24 hs.

Definições de caso

Para o correto manejo clínico da influenza, é preciso considerar e diferenciar os casos de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

Síndrome Gripal 

• Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. 
• Em crianças com menos de dois anos de idade, considera-se também como caso de síndrome gripal: febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico. 

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal (conforme definição acima) e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade: 

• Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente. 

• Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade. 

• Piora nas condições clínicas de doença de base. 

• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. 

Em crianças: além dos itens acima, observar: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: 

› Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia. 

› Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.

Diagnóstico diferencial

• As características clínicas não são específicas e podem ser similares àquelas causadas por outros vírus respiratórios, que também ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovírus, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus e coronavírus.
• Apesar de os sintomas sistêmicos serem mais intensos na influenza que nas demais infecções virais, elas cursam com quadro clínico semelhante, daí a denominação de síndrome gripal, o que torna difícil o diagnóstico diferencial apenas pelo exame clínico. Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnóstico laboratorial de vírus respiratórios (Próxima figura).

Oportunidade para o resultado laboratorial

• Os resultados de tipificação do vírus influenza devem ser disponibilizados em tempo oportuno, com o objetivo de monitorar o vírus e o aumento da circulação.

O prazo para envio oportuno do resultado de diagnóstico laboratorial da influenza é de 7 dias, contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberação do resultado.
As amostras biológicas coletadas nas unidades de saúde devem ser encaminhadas aos Lacen o mais breve possível pela equipe de vigilância epidemiológica local.
Para as análises complementares do vírus influenza, são pontuados alguns critérios de envio de amostras do Lacen para seu laboratório de referência regional, conforme a seguir
especificado.

1. Lacen que realiza somente IFI – encaminhar 100% das amostras com resultado positivo para influenza e 100% das amostras com resultado inconclusivo.
2. Lacen que realiza a RT-PCR em tempo real – encaminhar 100% das amostras com resultados não subtipável ou inconclusiva para influenza, independentemente do cycle threshold (Ct); amostras positivas com Ct≤30, considerando o período sazonal conforme os seguintes critérios:

- SRAG – no período anterior e posterior a sazonalidade, deve-se encaminhar todas as amostras positivas para influenza; no período sazonal, deve-se encaminhar 20% das amostras positivas para influenza.

- SG – durante todo o ano, enviar 20% das amostras positivas para influenza com os seguintes critérios:

. Óbitos por SRAG – idade >2 e <65; indivíduos vacinados recentemente contra

influenza; paciente com uso de fosfato de oseltamivir até 2 dias após o início dossintomas.

. Casos de SRAG – idade >2 e <65; paciente em uso de fosfato de oseltamivir com internação prolongada (>10 dias).

. Casos de SG – 20% dos casos positivos para influenza; amostras de casos positivos de influenza em trabalhadores de aviculturas e suinoculturas; amostras de casos de surtos.

• As análises complementares dos vírus influenza (teste de sensibilidade aos antivirais, caracterização gênica e caracterização antigênica) são realizadas pelos laboratórios de referência, conforme fluxo e período estabelecidos
• O resultado não subtipável é considerado para aquela amostra com resultado positivo para influenza A, em que não foi possível a identificação do subtipo pela técnica da RT-PCR em tempo real.
• O resultado não subtipado é considerado para aquela amostra em que não se realizou a análise para determinação do subtipo pela técnica da RT-PCR em tempo real.

(FONTE: Ministério da Saúde, 2014)

SÍNDROME GRIPAL: DIAGNÓSTICO E DEFINIÇÃO DE CASO

Como qualquer infecção por influenza, o quadro clínico inicial da doença em questão é caracterizado como uma Síndrome Gripal (SG) que, por sua vez, é definida como “doença aguda (com duração máxima de cinco dias), apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos”. Contudo, diante da situação atual de pandemia por influenza pandêmica (H1N1) 2009 e do seu potencial de agravamento, o profissional de saúde da APS deve estar atento tanto para critérios clínicos quanto epidemiológicos, além de condições sociais, culturais, econômicas e de ocupação, entre outros, para o adequado e oportuno diagnóstico.

Síndrome Respiratória Aguda Grave – SRAG

Todo paciente com quadro gripal deve ser avaliado de modo a identificar Síndrome Respiratória Aguda Grave, caracterizada pela presença de febre acima de 38ºC, tosse e dispnéia, acompanhada ou não, por:

a)   Aumento da frequência respiratória (de acordo com a idade);

b)   Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente; e

c)   Em crianças, além dos itens acima, observar também os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O quadro clínico pode ou não ser acompanhado das alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo:

•      Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; e

•   Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso, ou presença de área de condensação.

Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) 

• Desobstrução ineficaz de vias aéreas relacionada a infecção, exsudato nos alvéolos, muco excessivo, secreções nos brônquios, secreções retidas; caracterizado por cianose, dispneia, inquietação, mudanças na frequência respiratória, mudanças no ritmo respiratório, olhos arregalados, quantidade excessiva de muco, ruídos adventícios respiratórios.
• Troca de Gases Prejudicada relacionada a desequilíbrio na relação ventilação-perfusão, caracterizada por batimento de asa de nariz, cianose (somente em neonatos), cor da pele anormal (pálida, escurecida), dispnéia, inquietação, irritabilidade, respiração anormal (frequência, ritmo, profundidade).
• Padrão Respiratório Ineficaz relacionado a fadiga da musculatura respiratória, caracterizado por batimentos da asa de nariz, Dispneia.
• Débito Cardíaco Diminuído relacionado a pós carga alterada; caracterizada por dispneia, mudanças na cor da pele, variações nas leituras de pressão arterial.
• Hipertemia relacionada a doença; caracterizada por aumento da temperatura corporal acima dos parêmetros normais
• Volume de Líquidos Deficiente relacionado a falha de mecanismos reguladores, caracterizado por aumento da temperatura corporal, diminuição do turgor da pele, diminuição do turgor da lingua, fraqueza, mucosas secas, pele seca, sede.
• Campo de Energia Perturbado relacionado a  doença, ansiedade, dor, medo; caracterizado por percepções de mudanças nos padrões de fluxo de energia, como: movimento, mudança de temperatura, mudanças visuais, ruptura do campo, sons.
• Fadiga relacionada a estado de doença, ansiedade; caracterizado por aumento das necessidade de repouso, aumento das queixas físicas, falta de energia.
• Ansiedade relacionada ameaça de morte, ameaça ao estado de saúde, contágio interpessoal, estresse, exposição a toxinas, mudança no estado de saúde, transmissão interpessoal. Caracterizado por angustia, afobação, desespero, incerteza, irritabilidade, medo, nervosismo, pesar, preocupação.
• Ansiedade relacionada a morte relacionada a incerteza quanto ao prognóstico, e/ou percepção da proximidade da própria morte; caracterizado por relato de preocupações quanto a impacto da própria morte sobre as pessoas significativas, medo do processo de morrer, relato de pensamentos negativos relacionados à morte e ao morrer, relato de tristeza profunda.
• Saúde da Comunidade Deficiente relacionada a falta de especialistas na comunidade, e/ou falta de acesso a provedores de saúde pública, e/ou Programa com apoio inadequado da comunidade, e/ou Programa com dados inadequados de resultados, e/ou Programa com orçamento inadequado, e/ou Programa com plano de avaliação inadequado, e/ou Programa com satisfação inadequada do consumidor, e/ou Programa trata do problema de saúde de forma parcial, e/ou recursos limitados.
• Risco de Infecção relacionado a aumento da exposição ambiental à patógenos - surtos, conhecimento deficiente para evitar exposição a patógenos, defesas secundárias inadequadas, desnutrição, vacinação inadequada.
• Risco de desequilíbrio na temperatura corporal relacionada a doença que afeta a regulação da temperatura.
• Risco de volume de líquidos deficiente relacionado a falha dos mecanismos reguladores.

Manejo Clínico (Intervenções)

 Síndrome Gripal em pacientes com condições e fatores de risco para complicações

Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, está indicado o uso de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) de forma empírica (NÃO SE DEVE AGUARDAR CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL) para todos os casos de SG que tenham condições e fatores de risco para complicações, independentemente da situação vacinal. Esta indicação fundamenta-se no benefício que a terapêutica precoce proporciona, tanto na redução da duração dos sintomas quanto na ocorrência de complicações da infecção pelos vírus da influenza, em pacientes com condições e fatores de risco para complicações.

Observação: Em pacientes com condições e fatores de risco para complicações e com SRAG, o antiviral ainda apresenta benefícios mesmo se iniciado após 48 horas do início dos sintomas (há estudos que indicam haver algum efeito benéfico na introdução terapêutica até dez dias após início dos sintomas).

 Síndrome Gripal EM PACIENTES sem condições e fatores de risco para complicações 

Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, a prescrição do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) pode ser considerada, excepcionalmente, baseada em julgamento clínico, se o tratamento puder ser iniciado nas primeiras 48 horas após o início da doença. 

Todos os pacientes com síndrome gripal devem ser orientados para retornar ao serviço de saúde em caso de piora do quadro clínico, quando deverão ser reavaliados quanto aos critérios de SRAG ou outros sinais de agravamento. Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem também receber de imediato o tratamento com o antiviral. 

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) 

• Realizar avaliação clínica minuciosa e, de acordo com a indicação, iniciar terapêutica imediata de suporte, incluindo hidratação venosa e oxigenioterapia, e manter monitoramento clínico. 

• Indicar internação hospitalar. 

• Iniciar o tratamento com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) após a suspeita clínica, independentemente da coleta de material para exame laboratorial. 

• Na possibilidade de coleta de amostras para exame laboratorial, o procedimento deve ser realizado preferencialmente antes do início do tratamento e em pacientes com até sete dias de início dos sintomas. 

 Indicações para internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 

• Instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica. 

• Sinais e sintomas de insuficiência respiratória, incluindo hipoxemia com necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação arterial de oxigênio acima de 90%. 

• Evolução para outras disfunções orgânicas, como insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, disfunção neurológica. 

Gestantes e puérperas 

Gestantes estão entre o grupo de pacientes com condições e fatores de risco para complicações por influenza tendo em vista a maior mortalidade registrada neste segmento populacional, especialmente durante a pandemia de 2009. Para este grupo, recomenda-se: 

• As gestantes devem ser tratadas preferencialmente com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu®). 

• Não se deve protelar a realização de exame radiológico em qualquer período gestacional, quando houver necessidade de averiguar hipótese diagnóstica de pneumonia. 

• O tratamento com oseltamivir não é contraindicado na gestação (categoria C); não há relatos de malformações e há melhor risco/benefício.

Cuidados adicionais com gestantes (2° e 3° trimestres), bebês, para evitar infecções secundárias (pneumonia), e parturientes, para evitar a transmissão da doença ao bebê

• Gestante − buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas de síndrome gripal; na internação para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a gestante estiver com diagnóstico de influenza.

• Puérpera − após o nascimento do bebê, se a mãe estiver doente, usar máscara e lavar bem as mãos, com água e sabão, antes de amamentar e após manipular suas secreções. Essas medidas devem ser seguidas até 7 dias após o início dos sintomas da mãe.

• Bebê − priorizar o isolamento do bebê, junto com a mãe (não utilizar berçários). Os profissionais e mães devem lavar bem as mãos e os utensílios do bebê (mamadeiras, termômetros).

MEDIDAS A SEREM IMPLEMENTADAS NO ATENDIMENTO AMBULATORIAL

As seguintes medidas devem ser observadas pelos serviços de saúde que prestam atendimento ambulatorial e pronto atendimento a casos de Síndrome Gripal ou doença respiratória aguda grave:

• Nos locais e períodos onde houver maior fluxo de casos, se possível, manter a Unidade Básica de Saúde funcionando em horário estendido e em fins de semana;

•  Criar fluxo diferenciado dos casos com Síndrome Gripal na UBS, quando possível, a fim de evitar contato e exposição com os demais usuários e profissionais; neste caso, o profissional responsável pelo primeiro contato deve ser capacitado para identificar sinais e sintomas de Síndrome Gripal antes mesmo do atendimento médico ou de enfermagem, e realizar um direcionamento profilático do usuário; diante da impossibilidade de se criar um fluxo diferenciado dentro da própria unidade, pode-se utilizar outros ambientes disponíveis na comunidade (associações de bairro, igreja, paróquias, quadras esportivas, etc.) para o atendimento exclusivo dos usuários que apresentarem quadros respiratórios agudos, reforçando-se a necessidade de serem escolhidos espaços com fluxo de pessoas sadias;

•  Estabelecer critérios de triagem para identificação e pronto atendimento dos casos;

•  Orientar os profissionais do serviço quanto às medidas de precaução a serem adotadas;

•  Atenção para a atividade de nebulização! Se possível, esta deve ser realizada em ambiente exclusivo e ventilado, a fim de se minimizar a exposição dos demais usuários e profissionais;

•  Prover lenço descartável para higiene nasal na sala de espera;

• Prover lixeira, preferencialmente com acionamento por pedal para o descarte de lenços e lixo;

• Estimular a higienização das mãos após o contato com secreções respiratórias;

•  Prover condições para higienização simples das mãos: lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido, suporte para papel-toalha, papel-toalha, lixeira com tampa e abertura sem contato manual;

•  Manter os ambientes bem ventilados;

• Realizar a limpeza e desinfecção das superfícies do consultório e de outros ambientes utilizados pelo paciente;

• Realizar a limpeza e a desinfecção de equipamentos e produtos para saúde que tenham sido utilizados na atenção ao paciente; e

• Se houver necessidade de encaminhamento do paciente para outro serviço de saúde, notificar previamente o serviço referenciado.

Enfermeiro na ESF

•  Capacitar os membros da equipe quanto à prevenção, ações de vigilância epidemiológica, controle, tratamento e monitoramento dos casos de influenza pandêmica (H1N1);

• Supervisionar diariamente o trabalho do ACS, identificando as ações referentes à influenza pandêmica (H1N1) 2009;

•  Realizar acolhimento, identificando riscos e vulnerabilidades;

• Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão;

• Identificar sinais de gravidade, auxiliando na estabilização do paciente para uma remoção segura à unidade a ser referenciado, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsável pelo acompanhamento;

•  Realizar assistência domiciliar, quando necessária;

• Enviar ao setor competente as informações epidemiológicas referentes aos casos da área de atuação da UBS;

•  Notificar e investigar os casos, seguindo a estratégia local;

• Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação e investigação, conforme a estratégia local;

• Analisar os dados sobre os casos e informações da área adstrita à UBS para possíveis intervenções;

• Auxiliar no gerenciamento de insumos e equipamentos necessários ao desempenho das atividades de prevenção, acompanhamento e assistência aos casos de influenza pandêmica (H1N1); e

•  Utilizar EPI e medidas de proteção do ambiente de trabalho.

Tratamento

Tratamento: Uso de antivirais na infecção por influenza 

Os antivirais fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) e zanamivir são medicamentos inibidores de neuraminidase, classe de drogas planejadas contra o vírus influenza, bem reconhecidas pela enzima viral, agindo tanto no vírus influenza A quanto no B. São pouco reconhecidas por enzimas humanas, o que diminui as chances de efeitos colaterais. Entre os benefícios relatados do uso do oseltamivir, dados clínicos e observacionais demonstram que o tratamento com o antiviral de maneira precoce pode reduzir a duração dos sintomas, principalmente em pacientes imunossuprimidos. Alguns estudos sugerem que o benefício neste grupo seja ainda superior. O Ministério da Saúde disponibiliza estes medicamentos no Sistema Único de Saúde – SUS. O medicamento deve ser prescrito no receituário simples.

Quimioprofilaxia

Os antivirais apresentam de 70 a 90% de eficácia na prevenção da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinação. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada não é recomendável, pois pode promover a resistência viral.

A quimioprofilaxia com antiviral geralmente não é recomendada se o período após a última exposição a uma pessoa com infecção pelo vírus for maior que 48 horas (considera- se exposta a pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza).

Para ampliar a efetividade da quimioprofilaxia, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposição à pessoa com influenza e continuar por mais 7 dias após a última exposição conhecida.

Os esquemas terapêuticos

(FONTE: Ministério da Saúde, 2014)

Obs.: A indicação de zanamivir somente está autorizada em casos de impossibilidade clínica da manutenção do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®). 

• O zanamivir é contraindicado em menores de cinco anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doença respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo. 

• O zanamivir não pode ser administrado em paciente em ventilação mecânica porque essa medicação pode obstruir os circuitos do ventilador

Quimioprofilaxia para crianças de até 1 ano de idade 

• Menos de 3 meses – Não é recomendado a menos que a situação seja julgada crítica. 

• 3 meses a menos de 1 ano – Aprovado durante a pandemia de influenza A(H1N1)pdm09 (3 mg/kg, uma vez ao dia). 

• 1 ano ou mais – Dose varia de acordo com o peso: 

• < 15 kg, 30 mg ao dia. 

• > 15 a 23 kg, 45 mg ao dia. 

• > 23 a 40 kg, 60 mg ao dia. 

• > 40 kg, 75 mg ao dia. 

(Acip Updates Guidelines for Use of Antiviral Agents for Influenza )

Indicações da quimioprofilaxia para influenza

• Pessoas com risco elevado de complicações não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas, após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza.

• Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, que necessitem de uma 2a dose de vacina com intervalo de 1 mês para serem consideradas vacinadas. E aquelas com condições ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmadas no intervalo entre a 1a e a 2a dose ou com menos de duas semanas após a 2a dose.

• Pessoas com graves deficiências imunológicas (por exemplo, pessoas que usam medicamentos imunossupressores e pessoas com aids com imunodepressão avançada) ou outros fatores que possam interferir na resposta à vacinação contra a influenza, após contato com pessoa infectada.

• Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados há menos de 15 dias, e que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de equipamento de proteção individual (EPI),

• Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados há menos de 15 dias, que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI.

• Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição.

- Instituição fechada e hospitais de longa permanência – aqueles com pernoite

de residente e trabalhador, tais como: asilos, orfanatos, presídios, hospitais

psiquiátricos.

- Surto em instituições fechadas ou hospitais de longa permanência – ocorrência de dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vínculo epidemiológico.

- A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos é recomendada para controlar surtos somente se a instituição ou hospital de longa permanência for destinado para pessoas com condições e fatores de risco para complicações. Neste caso, indica-se: em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses ambientes, é recomendado o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situação vacinal. Para trabalhadores e profissionais de saúde, é recomendado somente para os não vacinados ou vacinados há menos de duas semanas; é recomendável a quimioprofilaxia com antiviral na instituição por no mínimo duas semanas e até pelo menos 7 dias após a identificação do último caso.

 Informações adicionais 

• Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves podem ter a absorção oral do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) reduzida. 

• A dose de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) para adultos é de 75 mg, duas vezes ao dia, por cinco dias e atualmente não há evidência científica consistente para indicar o aumento da dose ou do tempo de utilização do antiviral. Entretanto, relatos de séries de casos sugerem possível benefício em casos graves ou em imunossuprimidos, com dose dobrada e prolongamento do tratamento por mais de cinco dias. 

• Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, deve ser administrada uma dose adicional. 

• A dose deve ser ajustada no caso de insuficiência renal. Com clearence de creatinina menor que 30ml/min, a dose deve ser 75 mg de 24/24h. Em hemodiálise, a dose deve ser 30 mg após cada sessão de hemodiálise e, em diálise peritoneal, a dose de 30 mg, uma vez por semana.

Orientar o afastamento temporário, de acordo com cada caso, das atividades de rotina (trabalho, escola etc.), avaliando o período de transmissibilidade da doença.

Tratamento adjunto de antibiótico com o antiviral 

Recomenda-se que os médicos sigam as indicações dos protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade (SBMFC) e Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).

Vigilância e controle 

O controle da influenza requer uma vigilância qualificada, que seja capaz de orientar de forma técnica e permanente os responsáveis quanto à decisão e à execução de ações de controle. 

Condutas frente a surtos/eventos 

A influenza pode se disseminar rapidamente entre as populações, especialmente as que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considerável e interrupção das atividades diárias. Por isso, é importante que, mediante situações de surto ou epidemia, sejam adotadas medidas especificas para interrupção. 

Recomendações para instituições fechadas e hospitais de longa permanência 

• Vacinar anualmente todos os residentes e funcionários. 

• Realizar coleta de amostra para diagnóstico de influenza em caso suspeito, até que se tenham no mínimo dois casos confirmados. 

• Realizar busca ativa diária até pelo menos uma semana após a identificação do último caso. 

• Realizar quimioprofilaxia conforme indicado.

• Implementar medidas de prevenção – precaução padrão e precaução de gotículas e aerossóis – para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmação de influenza por sete dias após o início dos sintomas ou até por 24 horas após o desaparecimento da febre e sintomas respiratórios. 

• Isolamento em quarto privativo ou, quando não disponível, isolamento de coorte (pessoas com sintomas compatíveis).  

• Evitar visitas. Caso ocorram, usar EPI de acordo com a situação. 

• Outras medidas incluem: 

› Residentes sintomáticos devem ser mantidos, na medida do possível, em seus quartos. Se circularem, usar máscara cirúrgica. 

› Limitar aglomeração, considerando a possibilidade de servir refeição no quarto. 

› Restringir movimentação dos profissionais que atuam em áreas onde há doentes para áreas não atingidas pelo surto. 

› Evitar novas admissões ou transferência de sintomáticos. 

 Recomendações para escolas 

• Não há indicação de quimioprofilaxia para comunidade escolar, exceto nas indicações citadas, devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consideradas com condições e fator de risco para complicações por influenza. 

• Alunos, professores e demais funcionários que adoecerem devem permanecer em casa até sete dias após o início dos sintomas. 

• Não está indicada a suspensão de aulas e outras atividades para controle de surto de influenza como medida de prevenção e controle de infecção. 

• Devem ser adotadas as seguintes medidas preventivas: 

› Cobrir o nariz e a boca com lenço, ao tossir ou espirrar, e descartar o lenço no lixo após uso. 

› Lavar as mãos com água e sabão após tossir ou espirrar. 

› No caso de não haver disponibilidade de água e sabão, usar álcool gel. 

› Evitar tocar olhos, nariz ou boca. 

› Evitar contato próximo com pessoas doentes. 

› Proceder à limpeza e à desinfecção de mobiliário e banheiros. Protocolo de Tratamento de Influenza 

Recomendações para população privada de liberdade 

• Vacinar anualmente a população privada de liberdade (carcerária). 

• Não há indicação de quimioprofilaxia para a população carcerária em caso de surto, por esta não se tratar de população de risco de complicação para influenza. Deve ser feita a quimioprofilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condição ou fator de risco para complicações. 

• O caso suspeito ou confirmado deverá ser mantido em cela individual. 

• Evitar trânsito de profissionais entre alas com e sem doentes. 

• Realizar coleta de amostra para diagnóstico de influenza em caso suspeito até que haja no mínimo dois casos confirmados. 

• Realizar busca ativa diária até pelo menos uma semana após a identificação do último caso. 

• Devem ser orientados à prática das seguintes medidas preventivas: 

› Cobrir o nariz e a boca com lenço, ao tossir ou espirrar, e descartar o lenço no lixo após uso. 

› Lavar as mãos com água e sabão após tossir ou espirrar. 

› No caso de não haver disponibilidade de água e sabão, usar álcool gel. 

› Evitar tocar olhos, nariz ou boca. 

Notificações 

• Todo o caso de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) hospitalizado deve ser notificado (Sinan Influenza Web). 

• Nos casos de surtos, a vigilância epidemiológica local deverá ser prontamente notificada/informada. 

• O Brasil possui uma rede de unidades sentinelas para vigilância da influenza, distribuídas em serviços de saúde, em todas as Unidades Federadas do país, que monitoram a circulação do vírus influenza, através de casos de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

Medidas de prevenção e controle

Imunização

• Vacina influenza (fracionada, inativada)

> É realizada anualmente para prevenção da doença.

> Pode ser administrada antes da exposição ao vírus e é capaz de promover imunidade efetiva e segura durante o período de circulação sazonal do vírus.

> A composição e a concentração de antígenos hemaglutinina (HA) são atualizadas a cada ano, em função dos dados epidemiológicos que apontam o tipo e cepa do vírus influenza que está circulando de forma predominante nos hemisférios Norte e Sul.

> A estratégia de vacinação no país é direcionada para grupos prioritários com predisposição para complicações da doença e administrada anualmente. 

> Recomenda-se uma dose da vacina em primovacinados e uma dose nos anos subsequentes.

Indicação

• Crianças com idades de 6 meses a menos de 2 anos.

• Gestantes.

• Puérperas até 45 dias após o parto.

• Trabalhador de saúde que exerce atividades de promoção e assistência à saúde, atuando na recepção, no atendimento e na investigação de casos de infecções respiratórias, nos serviços públicos e privados, nos diferentes níveis de complexidade, cuja ausência compromete o funcionamento desses serviços.

• Povos indígenas: para toda a população indígena, a partir dos 6 meses de idade.

• Indivíduos com 60 anos ou mais de idade.

• População privada de liberdade.

• Pessoas que apresentem comorbidades ou condições clínicas especiais, tais como:

- transplantados de órgãos sólidos e medula óssea;

- doadores de órgãos sólidos e medula óssea devidamente cadastrados nos programas

de doação;

- imunodeficiências congênitas;

- imunodepressão devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;

- comunicantes domiciliares de pessoas com comprometimento imunológico;

- profissionais de saúde;

- cardiopatias crônicas;

- pneumopatias crônicas;

- asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

- diabetes mellitus;

- fibrose cística;

- trissomias;

- implante de cóclea;

- doenças neurológicas crônicas incapacitantes;

- usuários crônicos de ácido acetilsalicílico;

- nefropatia crônica/síndrome nefrótica;

- asma em uso de corticoides inalatório ou sistêmico (moderado ou grave);

- hepatopatias crônicas.

> A vacinação de pessoas com comorbidades ou condições clínicas especiais será realizada em todos os postos de vacinação e nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE). Nestes casos, mantém-se a necessidade de prescrição médica, que deverá ser apresentada no ato da vacinação.

Contraindicação

• Menores de 6 meses de idade.

• Indivíduos com história de reação anafilática prévia ou alergia grave relacionada ao ovo de galinha e seus derivados.

• Indivíduos que, após o recebimento de qualquer dose anterior, apresentaram hipersensibilidade imediata (reação anafilática).

Via de administração

• Preferencialmente, por via intramuscular.

• Pode ser administrada na mesma ocasião de outras vacinas ou medicamentos, procedendo- se às aplicações em locais diferentes.

Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação

> A vacina influenza é constituída por vírus inativados, o que significa que contém somente vírus mortos – existindo comprovação de que não podem causar a doença –, além de possuir um perfil de segurança excelente e bons níveis de tolerância. 

> Processos agudos respiratórios(gripe e resfriado) após a administração da vacina significam processos coincidentes e não estão relacionados com a vacina. > Os eventos adversos pós-vacinação (EAPV) podem ser relacionados à composição da vacina, aos indivíduos vacinados, à técnica usada em sua administração, ou a coincidências com outros agravos. De acordo com sua localização, podem ser locais ou sistêmicos e, de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves.

• Manifestações locais – as manifestações locais, como dor e sensibilidade no local da injeção, eritema e enduração, ocorrem em 10 a 64% dos pacientes, sendo benignas e autolimitadas, geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos, há uma recuperação espontânea e não se requer atenção médica. Os abscessos, normalmente, encontram-se associados com infecção secundária ou erros na técnica de aplicação.

• Manifestações sistêmicas – é possível também que apareçam manifestações gerais, leves como febre, mal-estar e mialgia, que podem começar entre 6 e 12 horas após a vacinação e persistir por 1 a 2 dias. Essas manifestações são mais frequentes em pessoas que não tiveram contato anterior com os antígenos da vacina – por exemplo, as crianças.

• Reações de hipersensibilidade – as reações anafiláticas são raras e podem ocorrer devido à hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Reações anafiláticas graves relacionadas a doses anteriores também contraindicam doses subsequentes.

• Manifestações neurológicas – raramente algumas vacinas de vírus vivos atenuados ou mortos podem anteceder a síndrome de Guillain-Barré (SGB), que se manifesta clinicamente como polirradiculoneurite inflamatória com lesão de desmielinização, parestesias e deficit motor ascendente de intensidade variável. Geralmente, os sintomas aparecem entre 7 e 21 dias, no máximo até 42 dias (7 semanas) após a exposição ao possível agente desencadeante. Até o momento, há poucas evidências se a vacina influenza pode aumentar o risco de recorrência da SGB em indivíduos com história pregressa desta patologia. Recomenda-se precaução na vacinação dos indivíduos com história pregressa da SGB, mesmo sabendo ser bastante rara. Os riscos e benefícios devem ser discutidos com o médico. Para o encerramento apropriado dos casos notificados de EAPV, o Programa Nacionalde Imunizações (PNI) conta com uma rede de profissionais responsáveis pela notificação, investigação e avaliação dos casos nas unidades federadas e com o Comitê Interinstitucionalde Farmacovigilância de Vacinas e Outros Imunobiológicos (CIFAVI), composto pela SVS, Anvisa e INCQS/Fiocruz.

Precauções padrão

A implementação das precauções padrão constitui a principal medida de prevenção da transmissão entre pacientes e profissionais de saúde e deve ser adotada no cuidado de todos os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doença de base. Compreendem:

• higienização das mãos antes e após contato com o paciente;

• uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPI (avental e luvas, no contato comsangue e secreções);

• uso de óculos e máscara se houver risco de respingos;

• descarte adequado de resíduos, segundo o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde da Anvisa.

Precauções para gotículas

Além das precauções padrão, devem ser implantadas as precauções para gotículas, que serão utilizadas para pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por influenza.

Recomenda-se:

• uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, com permanência a menos de 1 metro do paciente – descartá-la após a saída do quarto;

• higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água e sabão ou álcool gel);

• uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte;

• limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização);

• uso de dispositivos de sucção fechados.

Situações com geração de aerossóis

No caso de procedimentos que gerem aerossóis com partículas <5μm, que podem ficar suspensas no ar por longos períodos (intubação, sucção, nebulização), recomenda-se:

• uso de EPI - avental e luvas, óculos e máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3, pelo profissional de saúde, durante o procedimento de assistência ao paciente;

• manter o paciente preferencialmente em quarto privativo;

• uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte.

Limpeza e desinfecção de superfícies

• Remoção de sujidades com água e sabão ou detergente.

• Limpeza com solução de hipoclorito de sódio em pisos e superfícies dos banheiros.

• Fricção de outras superfícies e objetos com álcool 70%.

• Uso de EPI adequado.

• Fazer descarte adequado de resíduos, segundo o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde da Anvisa.

Medidas que evitam a transmissão da influenza e outras doenças respiratórias

• Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum

alimento.

• Utilizar lenço descartável para higiene nasal.

• Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir.

• Higienizar as mãos após tossir ou espirrar. No caso de não haver água e sabão, usar álcool gel.

• Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca.

• Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas.

• Manter os ambientes bem ventilados.

• Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza.

• Evitar sair de casa em período de transmissão da doença.

• Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes

ventilados).

• Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos.

Influenza por novo subtipo viral

A influenza constitui-se em uma das grandes preocupações das autoridades sanitárias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variações antigênicas cíclicas sazonais, havendo maior gravidade entre os idosos, as crianças, os imunodeprimidos, os cardiopatas e os pneumopatas, entre outros. Além disso, existe a possibilidade de ocorrerem pandemias devido à alta capacidade de mutação antigênica do vírus influenza A, inclusive com troca genética com vírus não humanos, ocasionando rápida disseminação e impacto entre os suscetíveis não imunes, com grande repercussão social e econômica.

Características epidemiológicas

No século XX, ocorreram três importantes pandemias de influenza (a Gripe Espanhola, entre 1918-20; a Gripe Asiática, entre 1957-60; e a de Hong Kong, entre 1968-72) que, somadas, resultaram em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milhão de óbitos. Uma característica importante das pandemias é que cada nova cepa pandêmica substituía a anterior.

A importância da influenza como questão de saúde pública cresceu enormemente após o ano de 2009, quando se registrou a primeira pandemia do século XXI, com mais de 190 países notificando milhares de casos e óbitos pela doença, denominada influenza pandêmica A (H1N1) 2009. Este novo subtipo viral foi identificado em abril de 2009, em junho do mesmo ano foi declarada a fase 6 e, em agosto de 2010, a fase pós-pandêmica. Uma pandemia de influenza pode ocorrer quando um vírus não humano ganha a habilidade de transmissão inter-humana (humano para humano) de forma eficiente e sustentada, e espalhando-se globalmente. Os vírus da gripe que têm o potencial para causar uma pandemia são referidos como "vírus da gripe com potencial pandêmico”. Exemplos de vírus da gripe com potencial pandêmico incluem influenza aviária A (H5N1) e (H7N9), da "gripe aviária". Estes são os vírus não humanos (circulam entre humanos e aves em algumas partes do mundo). Infecções humanas com esses vírus têm ocorrido raramente, mas se qualquer um deles passar por mutação poderá adquirir capacidade de infectar seres humanos e espalhar-se facilmente de pessoa para pessoa, o que poderia resultar em uma pandemia.

A preparação para uma pandemia inclui a vigilância permanente de vírus da gripe humana e animal, avaliações de risco dos vírus da gripe com potencial pandêmico, bem como o desenvolvimento e aperfeiçoamento de ferramentas de preparação que podem ajudar os profissionais de saúde pública, no caso de uma pandemia por influenza, pois a gripe é previsível, tal como são as pandemias futuras. Entre as ferramentas e atividades da vigilância, a elaboração de um plano de preparação para uma possível pandemia é fundamental, tanto pelos gestores do nível nacional como pelos gestores das Unidades Federadas.

Notificação

Todo caso suspeito de influenza por novo subtipo de influenza deve ser notificado imediatamente à Secretaria de Saúde do Município, Estado, Distrito Federal ou diretamente ao Ministério da Saúde por um dos seguintes meios:

• Telefone: 0800-644-6645

• E-mail: notifica@saude.gov.br

• Site: www.saude.gov.br/svs.

EDUCAÇÃO EM SAÚDE

Confecção de material didático para a população com intuito de informar e prevenir. Quadrinhos informativos sobre a Gripe Suína.

Considerações Finais

Se faz necessário a  ampla divulgação de ações preventivas para conhecimento da população. Ações de educação em saúde são de extrema importância, devem ser desenvolvidas por todos os profissionais da saúde, principalmente o enfermeiro,  e em especial na atenção primária a saúde. 

Referências Bibliográficas:

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 1ª ed., 1ª reimp. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.

Brasil. Ministério da Saúde. Informe Técnico: Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/10/Informe-Campanha-Influenza---25-03-2014.pdf> Acesso em 10 de abril de 2015.

Brasil. Ministério da Saúde. PROTOCOLO PARA O ENFRENTAMENTO À PANDEMIA DE INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1) 2009: AÇÕES DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE. 1ª ed. - Brasilia: Ministério da Saúde, 2010.

Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2012-2014/ [ NANDA Internacional]. Porto Alegre: Artmed, 2013.

LEBLEBICIOGLU, Hakan. Gripe. Disponível em: <http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/apua-cuba/gripe.pdf> Acesso em: 10 de Abril de 2015.

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Influenza A H1N1. Disponível em: < http://www.smmfc.org.br/gesf2009/gesfh1n1alexandre.pdf>. Acesso em 10 de Abril de 2015.

Secretária da Saúde do Estado do Piauí. MANUAL DE COLETA. Disponível em: <http://www.lacen.pi.gov.br/site/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=40&Itemid=77> Acesso em 10 de Abril de 2015.

USP. Universidade de São Paulo.  Cartilha Gripe H1N1. Disponível em: <http://www.usp.br/coseas/cartilhagripeH1N1.pdf> Acesso em 11 de Abril de 2015.